工 傷 認(rèn) 定 申 請(qǐng) 表
時(shí)間：2009-11-30 來(lái)源：重慶網(wǎng)cqw.cc 作者：cqw.cc 我要糾錯(cuò)
編號(hào)：
工 傷 認(rèn) 定 申 請(qǐng) 表
申請(qǐng)人：
受傷害職工：
申請(qǐng)人與受傷害職工的關(guān)系：
申請(qǐng)人地址：
郵政編碼：
聯(lián)系電話：
填表日期：
勞動(dòng)和社會(huì)保障部 制
填 表 說(shuō) 明
1．用鋼筆或簽字筆填寫(xiě)，字體工整清楚。
2．申請(qǐng)人為用人單位或工會(huì)組織的，在名稱處加蓋公章。
3．事業(yè)單位職工填寫(xiě)職業(yè)類別，企業(yè)職工填寫(xiě)工作崗位(或工種)類別。
4．傷害部位一欄填寫(xiě)受傷的具體部位。 ，
5．診斷時(shí)間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時(shí)間填寫(xiě)；受傷或死亡的，按初診時(shí)間填寫(xiě)。
6．職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書(shū)或者職業(yè)病診斷鑒定書(shū)填寫(xiě)，接觸職業(yè)病危害時(shí)間按實(shí)際接觸時(shí)間填寫(xiě)。不是職業(yè)病的不填。
7．受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述，應(yīng)寫(xiě)清事故時(shí)間、地點(diǎn)，當(dāng)時(shí)所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫(xiě)清在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時(shí)間，確診結(jié)果。
屬于下列情況應(yīng)提供相關(guān)的證明材料：
(1) 因履行工作職責(zé)受到暴力傷害的，提交公安機(jī)關(guān)或人民法院的判決書(shū)或其他有效證明。
(2)由于機(jī)動(dòng)車事故引起的傷亡事故提出工傷認(rèn)定的，提交公安交通管理等部門的責(zé)任認(rèn)定書(shū)或其他有效證明。
(3) 因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安部門證明或其他證明；發(fā)生事故下落不明的，認(rèn)定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結(jié)論。
(4)在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無(wú)效死亡的，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救和死亡證明。
(5)屬于搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國(guó)家利益、公眾利益活動(dòng)中受到傷害的，按照法律法規(guī)規(guī)定，提交有效證明。
(6)屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)舊傷復(fù)發(fā)的診斷證明。
對(duì)因特殊情況，無(wú)法提供相關(guān)證明材料的，應(yīng)書(shū)面說(shuō)明情況。
8．受傷害職工或親屬意見(jiàn)欄應(yīng)寫(xiě)明是否．同意申請(qǐng)工傷認(rèn)定，以上所填內(nèi)容是否真實(shí)。
9．用人單位意見(jiàn)欄，單位應(yīng)簽署是否同意申請(qǐng)工傷，所填情況是否屬實(shí)，法定代表人簽字并加蓋單位公章。
10．勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門審查資料和受理意見(jiàn)欄應(yīng)填寫(xiě)補(bǔ)正材料的情況，是否受理的意見(jiàn)。
職工姓名
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性別
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出生年月
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身份證號(hào)碼
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工作單位
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聯(lián)系電話
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職業(yè)、工種或工作崗位
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參加工作
時(shí) 間
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申請(qǐng)工傷或視同工傷
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事故時(shí)間
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診斷時(shí)間
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傷害部位
或疾病名稱
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接觸職業(yè)病
危害時(shí)間
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接觸職業(yè)病危害崗位
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職業(yè)病名稱
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家庭詳細(xì)
地 址
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受害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述（可附頁(yè)）：
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受傷害職工或親屬意見(jiàn):
簽字
年 月 日
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用人單位意見(jiàn):
法定代表人簽字
印章
年 月 日
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勞動(dòng)保障行政部門審查資料情況和受理意見(jiàn):
印章
年 月 日
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備注:
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標(biāo)簽：
